脊柱微创---非融合技术介绍四

七、腰椎非融合技术----Wallis系统
第一代Wallis系统开始于1986年，材料为钛合金。Senegas等在第一代的基础上发展了第二代Wallis，目前该系统由棘突间间隔物和两条坚硬有弹性的涤纶带组成，整个系统在棘突间形成一个“漂浮”装置，对椎体没有永久的固定，可增加失稳阶段的稳定性。和第一代的主要区别是间隔物材料改为聚醚醚酮（PEEK)，因为PEEK的弹性模量和椎体后方结构更匹配。

适应证：
1.轻中度退行性椎间盘疾病引起的下腰痛?
2.青年患者巨大腰椎间盘突出/椎间盘突出复发/椎间盘突出伴腰椎骶化?
3.相邻节段已融合的椎间盘退变性疾病?
4.孤立ModicⅠ病变导致的慢性下腰痛?
5.接受椎板部分切除术的腰椎管狭窄患者
禁忌证： 严重腰椎滑脱? 骨质疏松? 非特异性腰痛
  Modic II、Modic III型腰椎退变
临床应用
从1988年到1993年，Senegas等开展了一项前瞻性、非随机、对照的临床试验，80例L4-5突出椎间盘切除术后复发的患者分为两组：A组（40例）接受第二次椎间盘切除术，B组（40例）接受椎间盘切除术的同时置入第一代Wallis系统。术后平均随访3年4个月，评价患者的临床和放射学结果，临床评价包括神经系统检查、疼痛VAS评分、Oswestry功能评分。在最终随访时，A组的下腰痛VAS评分改善了52%，B组改善了74%；A组根性痛VAS评分改善了87%，B组改善了92%；A组的Oswestry功能评分从术前的54.7分改善到22分，B组由术前的58.2分改善到16.4分；A组有20%患者而B组有42.5%不需再服用止痛药。结论为：Wallis系统的应用可有效地缓解残留的下腰痛和改善临床功能。? Boeree等报道应用Wallis系统治疗137例下腰痛患者经1年随访时结果为患者疼痛程度明显减轻。? Pointillart在今年一月刚刚举行的APSAS上报告了Wallis临床2年随访结果，在这项多中心研究中，262例病例在术前及术后3、6、12、24月时使用JOA、VAS、Odom和SF-36评价，显示术后在各项评价上都有明显的改善，其中只有4例与置入物相关的并发症发生。认为Wallis是一种简单、安全、有效的治疗手段。


八、脊柱非融合系统------ Coflex系统
由Samani在1994年设计并提供的，目前的系统材料为钛合金，从侧面观系统呈“U”形，在U形主结构上下端有两个“夹状”固定翼结构（一个偏前，一个偏后）可夹紧固定上、下棘突。系统允许在相邻连续节段的棘突间同时使用，术中必须移除棘上和棘间韧带，以一种先张（预压缩）模式置入棘突间，这样可在腰椎屈伸活动中都能对抗上下棘突间的压迫，从而尽可能维持内固定物的位置。正确置入后该假体能维持棘突间高度,在脊柱后伸位时表现为动态压缩，允许腰椎屈曲，旋转中心靠近椎管，增加了旋转的稳定性。

适应证：较广，包括椎间盘突出、退行性椎间盘疾病、退行性脊柱侧凸、腰椎管狭窄症和腰椎不稳；它还有一个独特的适应症：作为一种填充“过渡地带（从僵硬融合节段向活动非融合节段）”的方法，用于器械内固定融合的邻近节段棘突间的内固定。手术操作：可以允许包括部分椎板切除、椎间关节切除、椎间孔扩大，以及黄韧带、棘间和棘上韧带切除在内的减压术。作用：棘突以及大部分椎板保留，提供了对硬脊膜的保护。系统有助于减少软组织环状卡压、椎管变窄和减轻已退变椎间盘的负载。应用结果：Kong等报道了分别应用腰椎棘突间内定——Coflex系统和后路腰椎椎间融合术（PLIF）治疗伴有轻度节段不稳定的腰椎管狭窄患者的临床结果，42例成人患者病变均在L4-5间隙， PLIF组24个例（8男16女），年龄38—78岁(平均56.0岁)；Coflex组18例（3男15女），年龄40—71岁(平均61.7岁)。通过12个月的随访，临床评价使用VAS (Visual Analogue Scale) 评分对下腰痛和小腿痛进行计分，并用ODI (Oswestry disability index)系统进行计分、量化。结果显示两组术后小腿痛和下腰痛在VAS和ODI两项评分上均有明显进步。但PLIF组术后的L3-4运动幅度明显大于coflex组。结论认为对伴有轻度节段不稳定的腰椎管狭窄患者，棘突间内固定可替代PLIF，并且由于术后对相邻节段的应力减小而优于PLIF。Samani等在一项未发表的报告中报道了应用Coflex系统治疗106例患者的初步结果，手术适应症包括不同的退变性疾病：脊柱侧凸、腰椎管狭窄症、腰椎不稳和椎间盘突出，在某些病例中合并使用椎弓根螺钉融合。结果为74%患者的临床结果优良，但有10%的手术翻修率。翻修手术包括椎板切除减压治疗残留的椎管狭窄和二次手术取出脱出的Coflex内固定。Rudolf最新报告了应用Coflex2年随访结果。在所研究的110个病人（144个假体）中，适应证为继发性腰椎管狭窄伴或不伴小关节增生，患者的平均年龄为65岁。手术前后使用VAS及ODI评价，结果显示：VAS评分由术前的平均7.8分减少至术后6个月的4.2，12个月及24个月时4.7分；ODI评分也从术前的40%降至术后6个月的28%、12个月时25%、24个月时25%。超过83%的患者术后自我评价为完全满意。

九、 脊柱非融合系统-------DIAM系统
该系统由一个硅酮制成的间隔物外覆以聚脂制成的套管构成，呈“H”型，使用的材料是真正的可压缩材料。和Wallis系统相似，它通过三个网带（mesh band）维持其在棘突间的位置：一个固定于上位棘突的上方，一个固定于下位棘突的下方，还有一个固定于棘上韧带的后方。

 推荐的手术适应证为：腰椎管狭窄症、轻度腰椎不稳、年轻患者的腰椎早期退变、椎间盘突出复发。和Coflex系统相似，DIAM也可合并用于“过渡地带”。
应用结果：Caserta等报道了一项应用DIAM治疗82例患者的初步经验，其中57例单独应用，另25例在器械固定融合的邻近节段棘突间合并使用；患者诊断包括退行性椎间盘退变41例，椎间盘突出症21例，复发性椎间盘突出9例，腰椎不稳5例，腰椎管狭窄4例和腰椎滑脱2例；61例经过12月-6年（平均20月）的随访获得了满意的临床结果，特别是在那些复发性椎间盘突出症单独应用的病例。结论为DIAM置入是一种安全有效的手术，可获得较好的临床结果，并可减少器械固定融合节段上方椎间盘的应力。一项来自欧洲912例患者的初步治疗结果显示，DIAM系统可有效地减轻下腰痛并有较高的临床满意率；并发症发生率为3.8%，主要为感染和棘突骨折，还有一些患者术后不得不去除DIAM内固定而接受融合术。