脊柱侧凸：检查
本病可以有以下的一些辅助检查方法：
一、波纹图像检查(Moirétopography)
波纹照像是用光学方法通过等高线图像来表示脊柱后背侧畸形。若从颈7棘突至臀沟上缘划一直线作基准线。正常波纹图像在基准线两侧的波纹对称。格数相等。如背部有畸形。两侧出现高低差。波纹格数不等且不对称。畸形越重。背两侧高度差越大。波纹格数差越大。如有1个或1个以上的格数差为波纹图像阳性。
普通X线检查不能反映脊柱旋转导致的肋骨和胸廓畸形。采用专为脊柱检诊用的光栅投影及波纹照像装置。将患者背部或腰部两侧不同高度或畸形呈现的不同波纹拍摄下来即为波纹图像。在拍摄图像时在体位架上放置标尺。与患者背部摄入同一图片。以便作为测量计算的比例尺。如在图片自C7棘突至臀沟划正中线。由上而下找出左右两侧每个波纹的峰点。在峰点联线中找出与中线垂直间距最短。波纹格数差最大的两峰点。设为a与b(凸侧为a)。a与b两点的高度差为H。a与b间的距离为(a+b)。根据以上标点。可按公式求得肋骨隆凸角或腰部隆凸角(HumpAngle)。即是用角度来表示脊柱侧凸在躯干背侧形成的隆凸畸形。a。b实际长度为w=a+b/比例尺。a。b间的高度H=a。b间波纹格数差×5(每一波纹间距代表5mm实际高度差)。则隆凸角(HA)=tan-1H/w。故波纹图像对脊柱侧凸判断不仅有定性意义。也具有定量意义。
二、放射学检查
(一)普通X线片检查
它和物理检查一样是脊柱侧凸诊断治疗的基本依据。借助X线片了解侧凸的病因。类型。位置。大小。范围和可屈性等。根据不同需要。可作其它特殊X线检查。通过放射学检查以确立诊断;观察畸形进展;寻找并发的畸形;制定治疗计划。或作疗效评价。
1.直立位检查
立位与坐位像是X线检查的基本姿势。能站立的取立位像。如下肢缺乏站立功能或年龄过小取坐位像。采用标准姿势。即患者双足并齐。双腿伸直。躯干伸直。防止旋转。投照后前位片。前臂向前90°平伸(或放在支架上)投照侧位片。尽量一张片子能包括脊柱全长。
2.可屈性检查
侧凸已经直立位相证实后。可拍侧屈位片。以了解脊柱每个弯度的可屈性。使患者仰卧。靠自己肌肉的主动收缩力最大限度地向凸侧屈曲矫正畸形。有的患者为神经肌肉性侧凸。肌肉无自主收缩能力。有时采用“推压法”来拍片。以了解其可屈性。
3.牵引下摄片
患者取仰卧位。用枕颌带与骨盆带向上。下同时牵引下拍片。目前以悬吊牵引下拍片更为标准和常用。即用枕颌带直立牵引下(使患者双足刚刚离地为准)拍正。侧位片。以了解侧凸的可屈性。
4.脊柱去旋转位摄片(Stagnara位相)
结构性脊柱侧凸。特别是严重侧凸(100°以上者)多伴有脊柱旋转。普通后前位X线片不能真实地反映畸形的确切度数。有时也不能显示椎体的真正畸形。因此。理想的方法是在荧光屏下透视。旋转脊柱。直至脊柱侧弯达到最大限度时摄片。或旋转到侧弯的顶椎呈真正的正位时摄片。以显示脊柱弯曲的真正度数。或椎体的真实形态。
5.骨龄的评估
脊柱侧凸的治疗。患者年龄是重要参考因素之一。了解骨年龄以评估骨骼是否继续生长。女孩生长发育成熟期为16岁左右。男孩比女孩晚1～1(1/2)年。因此拍患者左手及腕的正位X线片。以了解其骨年龄。目前常用的是Risser方法。即拍髂骨嵴骨骺片。了解其骨骺成熟情况。把髂前上棘到骺后上棘的总长度分为4段。由前向后数。前1/4有骨骺出现时为1度。前1/2有骨骺生长时为2度。3/4者为3度。全长为4度。骨骺完全闭合者为5度。其闭合年龄约在24岁。为全身闭合最晚的一个骨骺。此时骨骼生长发育已经停止。侧凸畸形也相对趋于稳定。有时亦可参考清晰的胸。腰椎X线片。观察椎体软骨骺。若骺呈断续状。表明骨生长尚未完成。若已融合。即脊柱发育生长已完成。
(二)断层照相
平片断层能在特定的部位较清晰地提供有关畸形。病变的范围和性质。如骨不连。或假关节形成。普通平片可能观察不清。而断层则可显示。
(三)脊髓造影
脊柱侧凸不仅要了解脊柱或椎骨畸形。同时要了解椎管内有无并存的畸形。在先天性脊柱侧凸几乎把脊髓造影作为常规检查。其目的是了解与骨性畸形同时存在的神经系统畸形。造影剂目前大多选用Amipaque或Wmnipaque。因其对比性能好。安全。反应轻微。成人剂量为10～20ml。一般采用腰椎穿刺法。如上行检查。采取足高头低位。下行检查采取头高足低位。但头低时。在荧光屏显示下防止造影剂进入脑室。
(四)电子计算机断层X线扫描(CT)
CT扫描在脊椎。脊髓。神经根病变的诊断上具有明显的优越性。尤其对普通丝相显示不清的部位(枕颈。颈胸段等)更为突出。由于它比普通X线密度分辨高20倍。故能清晰地显示椎骨。椎管内。椎旁组织的细微结构。特别是作脊髓造影CT扫描。对了解椎管内的真实情况。了解骨与神经成分的关系。为手术治疗。可提供宝贵资料。
(五)核磁共振成像(MRI)
MRI是一种新的无损伤性多平面成像检查。对椎管内病变分辨力强。不仅提供病变部位。范围。对其性质如水肿。压迫。血肿。脊髓变性等分辨力优于CT。但尚不能代替CT或脊髓造影。各有其适应证。
三、电生理检查
电生理检查。对了解脊柱侧凸患者有无并存的神经。肌肉系统障碍有着重要意义。
(一)肌电图检查
肌电图是利用横纹肌收缩发生的生物电活动。通过电极加以检拾。放大。显示在阴极射线示波器上。并描绘在记录纸上。根据肌电位单个或整体的图形进行分析。以了解运动单元的状态。评定及判断神经肌肉功能。检查时患者取平卧位。受检部位的皮肤消毒。将灭菌的针电极插入被检肌肉。分别观察在插针时的插入电位。肌肉完全松弛时的静止电位及肌肉收缩时出现的运动单元电位。如有纤颤电位。正锐波或正相电位。束颤电位。或双相电位等均为异常肌电图。
(二)神经传导速度测定
可分为运动传导速度与感觉传导速度。运动传导速度测定是利用电流刺激。记录肌肉电位。计算兴奋沿运动神经传导的速度。即：
运动神经传导速度(m/s)=两点间距(mm)/两点潜伏时差(ms)。
感觉神经传导速度测定。是以一点顺向刺激手指或足趾。在近体端记录激发电位。也可逆向刺激神经干。在指或趾端记录激发电位。计算方法同上。传导速度测定影响因素较多。如为单侧病变。以健侧对照为宜。
(三)诱发电位检查
体感诱发电位(SEP)对判断脊髓神经损伤程度。估计预后或观察治疗效果有一定的实用价值。近年来我们在脊柱外科手术中采用直接将刺激和记录电极放置在蛛网膜腔或硬膜外记录脊髓诱发电位(SCEP)。对脊髓进行节段性监测。波形稳定清晰。不受麻醉及药物影响。可为脊柱外科提供较好的监测工具。
四、肺功能测定
脊柱侧凸由于椎体旋转。引起胸廓畸形及呼吸肌疲劳。同时肺的扩张也相应受限。因此脊柱侧凸常并有肺功能障碍。侧凸愈重。肺功能障碍愈重。根据作者105例脊柱侧凸患者术前肺功能检查测定。全组除2例外。均有不同程度的肺功能障碍。肺活量低于50%者占16%。用力呼气肺活量低于50%者占30%。正常胸或背部手术由于术后疼痛其肺活量可降低10%～15%。因此。肺活量低于40%的严重脊柱畸形患者。术前应先行扩大肺功能练习。待肺功能改善后再进行脊柱矫形手术。
五、脊柱侧凸的X线片测量
(一)侧凸角度测量
1.Cobb法 在正位X线相。先确定侧凸的上终椎及下终椎。在主弯上端其上。下终板线向凹侧倾斜度最大者为上终椎。主弯下端者为下终椎。在上终椎椎体上缘及下终椎椎体下缘各划一平线。对此两横线各作一垂直线。这两条垂线的交角即为Cobb角。用量角器可测出其具体度数。
2.Ferguson法 在正位X线片。从上终椎的中心点向顶椎中心点引线。再从下终椎中心点向顶椎中心点引线。两线相交的补角即为Ferguson角。
前两种方法以Cobb法常用。几乎为国际所统一。但须注意的是在诊断治疗随诊中。同一患者的同一侧凸应用同一终椎划线测量。否则条件不一。难予比较。
(二)脊椎旋转测量
在结构性脊柱侧凸。常伴有脊椎的旋转。测定旋转的方法有：
1.以棘突为标记点 即在正位X线片。棘突位于椎体的中央为正常。如将椎体中线至椎体侧方边缘分为三等份。脊椎旋转则棘突向凹侧偏移。偏移1等份为Ⅰ°偏移。偏移2等份为Ⅱ°。3等份为Ⅲ°。超过椎体边缘为Ⅳ°。
如将顶椎棘突偏离椎体中线的多少换算成度数。即棘突偏离中线若为半个椎体的1/3。其旋转度数为15°。2/3为30°。棘突投影在椎体边缘为45°。
2.以椎弓根为标记点(Moe法)在正位X线片上。观察双侧椎弓根的位置。同样将半侧椎体分成三等份。正常椎弓根两侧对称。位于外1/3。若椎体旋转。椎弓根位于中1/3为Ⅰ°旋转。位于内1/3为Ⅱ°旋转。椎弓根位于中线为Ⅲ°旋转。椎弓根旋转超过中线至另一侧为Ⅳ°旋转。
根据作者对脊柱侧凸患者及正常人的328个椎体作的旋转定量测定。并与其相应X线相Nash-Moe旋转度作了对照。即Nash-MoeⅠ°旋转。椎体实际旋转角度为10.42±2.14度。Ⅱ°为24.03±3.91度。Ⅲ°为32.94±4.51度。Ⅳ°为50度以上。
3.椎体楔形改变的测量 脊柱侧凸患者随着侧弯的加重。而产生椎体两侧高度不等。即楔形改变。椎体凹侧的高度减少。如将正常正位X线片的椎体高度分为4度。如椎体一侧高度减少0～1/6为Ⅰ°。1/6～1/3为Ⅱ°。1/3～1/2为Ⅲ°。超过1/2为Ⅳ°。
所有检查均应作好记录。以便在随诊中应用。
湘雅脊柱外科
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脊柱侧凸应该做哪些检查？
