脊柱侧凸后路截骨矫形的注意事项

　　对于复杂的、角度极大的脊柱侧凸畸形，尤其是严重的侧后凸畸形，传统的矫形方法往往显得力不从心，仅依靠软组织松解或植入器械矫正，有时难以达到满意的治疗效果，而脊柱截骨似乎已成一种新的潮流，国内已有多家医院开展。郑州市骨科医院小儿骨科吴蔚

　　采用脊柱截骨技术矫正脊柱侧凸时，由于切除了脊柱顶椎区域的后部结构，使脊柱恢复了一定的柔韧性，同时对脊柱凸侧进行短缩，从而减少侧弯凹侧的过度撑开，最大限度获得畸形矫正。但是，脊柱截骨技术是一项复杂的、技术要求较高的外科技术。特殊的解剖结构，如在脊髓周围进行相关操作，使得该技术除面临出血量大、手术时间长、操作复杂等问题外，整个手术过程中都不允许任何失误，否则将导致无法挽救的后果，因此在决定在进行脊柱截骨时，必须慎之又慎。

　　一、选择合适的病例

　　作为脊柱畸形矫形的一种手段,或者说一种途径，脊柱截骨术只能作为常规技术的补充。一般而言，脊柱截骨的适应证仅限于严重的侧凸、侧后凸畸形,畸形柔韧性低于30%，而常规技术不能获得较好矫形的脊柱侧凸患者。另外，成人特发性脊柱侧凸患者的弯曲常常较僵硬，并多伴有脊柱失稳和椎管、神经根管狭窄。因而一般的撑开、加压和去旋转矫正技术往往难以获得满意的矫正效果。对于该类患者，尽管前路椎间盘和纤维环的切除和松解可以使僵硬的脊柱增加一定的柔韧性，但是前路松解手术不可避免地增加手术创伤和治疗费用，且对本已经受损的肺功能还可造成进一步的损害，因此对于严重的成人特发性脊柱侧凸患者，也可采用脊柱截骨技术进行矫形。

　　在脊柱截骨之前必须进行详尽的影像学评价, 通过X线和CT三维重建等影像学检查，仔细研究畸形的脊柱结构，必要时行MRI检查，了解相应椎管内脊髓神经结构是否有异常,了解是否存在骨嵴，是否有其它脊髓栓系等。通过这些影像学检查，制订周密的手术计划，并确定截骨的部位和范围、选择合适内固定锚定点等等。

　　二、选择合适的截骨方式

　　传统的脊柱截骨方法主要有单纯开放型截骨(opening osteotomy)、单纯闭合型截骨(closing osteotomy),和闭合-开放型截骨(closing -opening osteotomy)等。但传统的截骨方法主要针对脊柱的矢状面畸形，然而脊柱侧凸畸形是一种三维畸形，在矫形过程中，需更多侧重于冠状面上的矫形，因此，在采用脊柱截骨矫治脊柱侧凸时，必须对各种截骨方法有较全面，较深入的了解。脊柱截骨方法中最经典的包括SP截骨、经椎弓根“V”形截骨、和脊柱切除术。

　　SP截骨(Smith-Petersen osteotomy，SPO)是典型的开放性截骨,它是通过截除并闭合脊柱后柱结构和张开脊柱前柱的椎间盘间隙实现的后凸矫正，其铰链中心常位于椎体后缘。文献报道一个节段的SPO可以获得约30°的矫正[1]，但是，前柱的楔形张口，必然使得脊柱矫形后椎体之间不能骨性接触，前中柱的稳定性遭到严重的破坏，严重的可导致骨融合延迟或后路内固定失败，甚至还有可能出现麻痹性肠梗阻、血管并发症等风险[2]。而采用SPO技术矫治脊柱侧凸时，它往往无需使椎间盘前纤维环完全断裂张口，仅需适当伸展即可达到每节段10-15°的矫形，而多节段截骨则可大大提高其矫形能力。在矫治脊柱侧凸畸形时，SPO除可改善脊柱矢状面畸形外，其矫形作用更多体现在通过切除椎小关节等后柱结构后增加脊柱的柔韧性，从而增加侧凸的矫形效果。因此，SPO技术更适合于矫治僵硬的长圆形脊柱侧后凸畸形。

　　经椎弓根“V”形截骨(Pedicle subtraction osteotomy，PSO)最早起源于于1949年的“蛋壳技术”(eggshell procedure)[3]。该方法最早也主要用于脊柱矢状面上的畸形，后几经改良，最后形成如今的典型截骨方式PSO。它是通过切除脊柱后方椎板、椎弓根、并“V”形切除前方椎体,再通过后方的闭合实现前中柱的骨性接触(bone on bone)[4,5]，它属于一种闭合型截骨。在此矫形过程中，矫正的铰链点位于椎体前方骨皮质。PSO技术不仅短缩了脊柱后柱结构，同时它还使脊柱的前中柱也相应短缩。一方面，短缩截骨可使前中柱都可达到骨骨接触，脊柱更加稳定，同时也增加了脊柱融合率，另一方面，如果截骨部位较高，后柱过多的短缩，势必会造成脊髓的屈曲与皱褶，从而导致严重的神经并发症。基于这些特点，PSO技术主要适用于位置较低、有椎体明显畸形变的角状弯曲，而对于那些僵硬的长圆形弯曲，则尽可能不选择该方式进行矫形。

　　脊柱切除术(Vertebral Column Resection, VCR)是指全部切除1个或多个脊柱节段,包括上下方的椎间盘结构。该手术首先去除后路结构，通过向两侧咬除肋横突关节和部分肋骨近端,由两侧进行骨膜下剥离，显露前方椎体并将其全部咬除，再通过器械加压实现脊柱短缩矫形[7]。该方法是典型的闭合-开放截骨，由于前中柱去除的骨性结构较多，一般需要进行结构支撑性植骨或非支撑性植骨，以重建前中柱的稳定性。Bradford等[7]采用前后路联合的方式进行全椎切除，矫正严重僵硬的脊柱侧凸患者，而Suk[8]等则采用单纯经后路脊柱切除术矫治严重脊柱畸形。理论上，VCR技术完全切除了畸形变的椎体，而且前柱按需要进行重建，完全可以矫治矢状面和冠状面上的畸形。但是，VCR技术术中及术后稳定性差，出血多，神经损伤风险高，使得该技术不可能广泛应用于脊柱侧凸畸形的矫治[9]

　　我们在临床工作中，融合了PVCR和蛋壳技术的优点，通过扩大的蛋壳技术实现单个或多个椎体的去松质化和邻近椎间盘的刮除[9-11]。本方法从松质骨入手,形成空壳，再由内向外磨薄硬壳，最后彻底除去椎管四周的骨皮质结构。由于可以采用磨钻进行精细操作，该技术可控制性强,损伤神经结构的几率小。通过对单个或多个顶椎去松质化，可以很好地完成脊柱畸形的重新对位和对线。在本操作中，尤为重要的是，使椎体部分去松质化，其残留部分骨质可作为一个骨性cage，有利于早期骨性融合，有利于重建脊柱稳定性。

　　总之，在拟采用脊柱截骨矫治严重脊柱侧凸畸形之前，必须根据患者畸形类型、严重程度、神经损害有无及一般状况选择后柱楔形截骨、经椎弓根截骨和脊柱切除术等不同截骨方式。对于仰卧位左右侧屈位平片上脊柱畸形基本没有矫正的、冠状面cobb角> 90°，和/或矢状面cobb角> 50°的患者，可以考虑实施SPO或者VCR，以及我们的扩大蛋壳技术。具体的截骨方式需要根据三维CT重建影像的畸形局部情况并结合各种截骨方式的优缺点来决定。当然，术者采用自己最熟悉的手术方法和入路也是非常重要的。

　　三、截骨部位及截骨范围的选择

　　以往的脊椎截骨一般在T10以下，因该水平以上截骨易造成大量失血和不可逆性瘫痪。从我们的临床经验来看，根据患者的具体情况选择合适的截骨方法，只要操作得当，T10以上并非截骨禁区。切除的椎体一般选择侧凸的顶椎进行底边在凸侧冠状面的楔形截骨。如侧弯角度过大，可行多个脊椎冠状面截骨，增加矫正率，分散内固定器械所承担的应力。

　　对于胸椎单脊椎截骨无论是冠状面截骨还是矢状面截骨，为减少脊髓过度缩短迂曲，导致相对椎管狭窄，因此，应避免过多截骨，楔形截骨底边高度以不超过截骨椎体高度1/3为宜。

　　四、并发症的预防

　　脊柱截骨是一项非常具有挑战的脊柱外科技术，处理得好，手术效果可能很理想，而一旦出现差错，出现手术并发症的几率也非常高。目前常见的手术并发症包括神经损伤、血管损伤等。熟悉并规避相关的手术风险，是每个外科医生都必须面对的问题。

　　神经损伤：最常见的原因是在截骨完成后进行截骨断端的闭合过程中脊髓发生皱缩，或椎板对脊髓造成压迫。截骨完成时由于此时脊髓已失去稳定结构的保护，如果保护不当，也极易造成脊髓损伤。主要避免措施包括：(1)对于整个脊柱要完全截断的病例，如VCR技术，脊髓的环型减压应该彻底,需充分估计在矫形过程中脊髓不能被前后方的任何骨性结构卡压。截骨前需要用钛棒临时固定, 避免截骨后脊柱发生矢状面移位(sagittal translation, ST)，以免损伤脊髓;(2)截骨范围不要过长, 避免顶椎处加压后脊柱短缩过多造成脊髓损伤;(3) 顶椎处的矫正以凸侧加压为主, 凹侧适当撑开;(4)截骨底边的高度最好不应超过椎体高度的1/3，否则可使脊髓增粗迂曲受压，产生脊髓压迫症状;(5)保持术野清晰, 直视下动态观察脊髓的搏动，避免脊髓神经损伤;(6)矫形术中，最好进行相关神经监测系统进行动态检测。

　　血管并发症：在进行脊柱截骨术时，适度的控制性降压，有利于减少术中出血量。当然，一些术中操作，如彻底止血，以骨蜡封闭骨创面等也可有效降低出血量。术中出血主要集中在去除椎管内壁和后壁的过程中，控制硬膜外静脉丛的出血十分困难，无论是双极电凝还是止血纱布均不能有效控制出血，关键在于去除椎管内壁和后壁前，磨钻有效的打薄残余骨质以方便取出,以减少对硬膜外静脉丛的干扰和操作时间[12]。术中自体血回输的应用也可有效地减少异体血的输入。

　　参考文献

　　1. Molinari, RobertW. Sagittal plane decompensation. Current Opinion in Orthopedics, 2005, 16 (3): 148 – 151.

　　2. Chang KW, Chen YY, Lin CC, et al. Closing wedge osteotomy versus opening wedge osteotomy in ankylosing spondylitis with thoracolumbar kyphotic deformity. Spine, 2005, 30: 1584–1593.

　　3. Michele A, ­ Krueger FJ. A surgical approach to the vertebral body. J Bone Joint Surg Am, 1949, 31: 873–878.

　　4. Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, et al. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85: 454 – 463.

　　5. Bridwell KH, ­ Lewis SJ, ­ Rinella A, ­ et al.­ Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86: 44–50.

　　6. Suk SI, Kim JH, Kim WJ, et al. Posterior Vertebral Column Resection For Severe Spinal Deformities. Spine, 2002, 27: 2374 -2382.

　　7. Bradford DS, Tribus CB. Vertebral Column Resection for the Treatment of Rigid Coronal Decompensation. Spine, 1997, 22: 1590 – 1599

　　8. Suk SI, Chung ER, Kim JH, et al. Posterior Vertebral Column Resection for Severe Rigid Scoliosis. Spine, 2005, 30: 1682 -1687.

　　9. Bridwell KH: Decision making regarding Smith-Petersen vs. pedicle subtraction osteotomy vs. vertebral column resection for spinal deformity. Spine, 2006, 31: S171–S178.

　　10. 王岩, 张永刚, 张雪松, 等. 后路扩大蛋壳技术全脊椎切除矫治严重僵硬先天性成人脊柱侧后凸畸形. 中国脊柱脊髓杂志, 2006, 8: 135 – 137.

　　11. Wang Y, Zhang Y, Zhang X, et al. A single posterior approach for multilevel modified vertebral column resection in adults with severe rigid congenital kyphoscoliosis: a retrospective study of 13 cases. Eur Spine J, 2008, 17: 361–372.

　　12. 王岩,张永刚,张雪松等.单纯后路多个全脊椎切除矫治严重脊柱侧、后凸畸形. 脊柱外科杂志, 2007, 5：65-68.