退行性脊柱侧凸的分类

　　退行性脊柱侧凸的分类系统

　　国际上建议采纳SRS成人脊柱畸形分类系统(Fig1)，退行性脊柱侧凸属于其中，但是该系统十分繁琐，临床普及性差。

　　Fig1SRS成人脊柱畸形分类系统

　　另外的一种分型系统是Schowab等(Fig2)归纳的特地针对退行性脊柱侧凸，分类较为简单，但是该系统基于顶椎位置的分类标准关于临床实践工作的指导性有限。

　　Fig2Schowab等退行性脊柱侧凸分型系统

　　退行性脊柱侧凸的守旧治疗

　　大多数患者在开始时期脊柱处于一个稳定、平衡、代偿良好的冠状面或矢状面弯曲阶段，表现为轻中度的背部及大腿部的疼痛，在手术治疗之前均须要进行非手术治疗。对所有患者而言，非手术治疗的目的是：核心(腹部和腰部)肌肉加强练习，臀部肌肉的加强练习，腘绳肌腱、髂腰肌的屈曲练习及心血管耐力的改善。典型的处理包括理疗，抗炎因子及肌松药物治疗，硬膜外及选择性的神经根的疼痛参与注射治疗。在一些患者中，腰部支具可以使症状得到临时的缓解。然而，通常我们并不推举使用支具由于它在防止脊柱侧弯进展方面缺乏明显的作用。而且在老年患者中耐受性很差。现有的研究证实非手术治疗可能有效，格外是物理治疗和干涉性疼痛治疗，但是我们须要设计良好的研究方法来评估各种研究结果并提供清楚，可信的指导原则对成人退行性脊柱侧凸的患者进行非手术治疗。

　　退行性脊柱侧凸的手术治疗

　　退行性脊柱侧凸手术干预指征主要有三方面：严峻的腰背部疼痛影响正常生活，腰部冠状面和或矢状面畸形进展每年超过5°，神经根受压或神经源性间歇性跛行。手术目的是改善患者的功能，经过手术须要达到两个基本目标：受损神经的完全减压以及冠状面和矢状面平衡的重建。在多方面评估和仔细考虑患者可能出现的并发症和手术限止后，术者必需描绘出须要做什么以及怎样得到最好的结果。首先进行全身情况的评估，发现患者轻易导致手术失败的因素：包括长期吸烟史，哮喘或堵塞性肺病;心脑血管疾病;糖尿病、营养不良;骨质疏松、抑郁进而进行系统性调整和预备。

　　建议在以下几个方面综合考量：

　　畸形相关：

　　局部：冠状面弯度，矢状眼前凸遗失，顶椎偏移及旋转

　　整体：脊柱整体矢状面平衡、骨盆倾斜

　　退变相关：

　　椎间盘退行性改变程度，椎小关节增生情况、骨质疏松及退行性滑移情况

　　椎管狭小范围及详细节段，是持续性还是跳跃性

　　腰椎稳定性评介

　　水平牵张骨刺的形成、动力位片的异常移动

　　减压后的稳定性评介

　　从而确定神经减压范围、畸形矫正范围，和终极固定融合范围和方式。

　　1神经减压范围

　　三维畸形及增生退变造成的中心椎管或侧方椎管狭小造成了典型的退行性侧凸性椎管狭小，大范围全椎板减压后短期效果确实，但是大量瘢痕组织形成轻易导致脊柱轴性症状的加重，另外大范围的全椎板减压手术创伤和出血量也较大，因此越来越多的学者建议关于退行性脊柱侧凸性椎管狭小采取针对性强的局部有效减压方式，在基于临床体检和影像学资料的基础上，关于受累神经根进行针对性，全程的减压操纵，其详细方式类似于TLIF的标准操纵，也就是进行局部上、下关节突的截骨，从而进行节段神经根从侧隐窝到神经根出口处的全程减压。AnthonyRusso等报导了118例退行性脊柱侧凸患者采纳此种方式进行手术减压，效果良好，出血量明显少于大范围减压。

　　2畸形矫正范围

　　退行性脊柱侧凸畸形是否须要矫正，一直以来也存在争议，我们的体会是不能过分注重畸形矫正程度，而是强调脊柱冠状面和矢状面的平衡重建即可。畸形矫正是在神经减压后节段椎弓根螺钉固定过程中产生的，由于神经根减压过程中，已经进行了充分的椎小关节截骨，钉棒联接过程中经过万向复位螺钉提吊及旋棒、加压、撑开等操纵通常会有接近50的矫正率。矫正范围的确定须要从冠状面和矢状面两方面确定，在冠状面上椎间隙存在两侧不对称的节段均可以考虑在矫正范围内，如果椎间盘高度好，bending像上可完全恢复对称性，也可以考虑经过手术后获得自发的调整。关于少数上腰椎为顶椎的退行性腰椎侧凸患者，由于胸段存在代偿性弯，如系结构性，则一并纳入矫形范围。矢状位多数患者浮现腰椎的平背畸形，头侧胸腰段如果存在结构性后凸，也须要包括在畸形矫正范围。

　　3终极固定融合范围和方式

　　关于退行性腰椎侧凸的固定融合范围以Suc为代表的一些学者坚持头侧一定要超过胸腰段，其理论依据是经过多宗群体回忆性研究发现退行性腰椎侧凸上固定椎位于L1或者L2的患者，手术后经过5年的随访，发现头侧邻近节段出现交界性问题而须要再次手术干预的发生率在30~50。而也有一些学者坚持根据不同患者的详细情况，参考上下固定椎交界区位置的椎间盘退变情况、椎节的稳定程度等区分对待。我们以为终极固定融合范围的确定须要在神经减压范围和畸形矫正范围确定后进行，多数情况下减压范围在畸形矫正范围内，根据头尾侧交界区椎间盘退变情况，椎间隙的稳定性、交界椎体有无压缩骨折等情况进而决定是否扩大固定范围。上固定椎不要停在:1)减压后后方结构有缺损,2)各方向上存在滑移倾向,3)旋转2度及2度以上的椎体,4)存在交界性后凸,5)冠状面或矢状面的顶椎。上固定椎要求停在:1)在稳定区(CSVL两侧各2cm的区域),上终板或上方邻近椎间隙bending位可回到水平2)上方邻近节段的椎间盘或椎小关节没有严峻退变3)矢状面稳定性正常范围。至于下固定椎是否一定要到骶骨也须要参考L5/S1椎间盘退变程度、椎间隙稳定性。如果患者存在严峻的骨质疏松，则须要适度扩大固定范围，而且建议进行逐个椎体的骨水泥强化固定。融合方式我们推举在顶椎四面区域进行凹侧的TLIF椎间融合，结构性支撑，一方面有利于主弯区的稳定，另一方面也有利于整个腰段的矢状面序列的调整。腰骶段的椎体间融合可以根据医生的经验进行，PLIF、ALIF、XLIF均可以考虑。

　　退行性腰椎侧凸手术治疗的未来方向

　　根据McDonnell流行病学统计：老年人群与年青人群相比较，脊柱手术出现各种并发症的几率增加500。所以在手术治疗退行性腰椎侧凸过程中，须要操控手术创伤和手术出血量，加强围手术期的监护工作。近年来随着麻醉治理水平的进步以及神经电生理监测手段的完善，此类患者的围手术期并发症已经降低到了可以接受的水平[]。如何进一步进步手术精确性、减少手术创伤?近年来以Foley等为代表的经皮椎弓根螺钉技术、小切口微创通道技术、经微创通道的单枚TLIF、ALIF椎间融合技术、腔镜技术等的进展，可以实现更为精确的神经根全程减压。目前已经可以看到一些学者把这些微创技术的组合应用于退行性腰椎侧凸手术治疗的报导，其方向十分迷人，但在减少创伤、减少术中出血量的同时，如何能操控手术麻醉时间，减少操纵的繁琐过程等还是须要进一步的探究