脊柱侧凸的康复评定、治疗和矫形器治疗

一、脊柱侧凸的概念：脊柱侧凸又称脊柱侧弯，是指脊柱在冠状面内偏离枕骨中点至骶骨棘连线的弯曲畸形，常伴有椎体旋转、椎体楔形、生理弯曲改变或胸廓变形等畸形（图1）。脊柱侧凸矫形器（scoliosis orthosis）的适应对象为各种原因造成脊柱侧凸的患者。           
                   
                     图1 脊柱侧凸
脊柱侧凸的外观A   肋骨隆起的高度差测量B
二、脊柱侧凸的分类
1、根据病因：脊柱侧凸可分为功能性侧凸和结构性侧凸。姿势性、癔病性、
炎症性、下肢不等长等属于功能性侧凸，特发性、神经肌肉性、先天性等属于结构性侧凸。特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis,AIS），也称原发性脊柱侧凸，为最常见的脊柱侧凸，占脊柱侧凸发病总人数的85%～90%左右，其中85%为发育期的女孩。特发性脊柱侧凸是指发病原因不明、好发于青少年、发展迅速的脊柱侧凸，脊柱侧凸矫形器主要是指特发性脊柱侧凸矫形器。
2、根据侧凸始发部位：脊柱侧凸可分为原发性脊柱侧凸和继发性脊柱侧凸。原发性脊柱侧凸是指脊柱最早出现的脊柱侧凸。一般原发性脊柱侧凸弯曲度大于继发性脊柱侧凸，好发于脊柱上段；继发性脊柱侧凸是指在脊柱产生脊柱侧凸后，为了保持躯干平衡脊柱出现的继发性弯曲，好发于脊柱下段。
3、根据年龄分型：根据发病年龄，特发性脊柱側凸可分为婴儿型、少年型和青少年型三种形式。婴儿型特发性脊柱側凸指在3岁以下年龄的特发性脊柱側凸；少年型特发性脊柱側凸指4～10岁的特发性脊柱側凸；青少年型特发性脊柱側凸指11～20岁的特发性脊柱側凸。
三、脊柱侧凸的评定
脊柱侧凸的严重程度多通过对脊柱侧凸角度的测量、脊柱的旋转程度和骨成熟度加以评估。角度测量最常采用的是Cobb角度测量方法，用于测量的脊柱X线片为站立位，包括髂嵴的全脊柱正位片，首先，确定侧凸的顶椎，原发性脊柱侧凸最为凸出的椎体称为顶椎。然后根据原发性侧凸的顶椎上三个椎体上缘水平线的垂线和顶椎下三个椎体下缘水平线的垂线的夹角确定为Cobb角（图2）。Cobb角小于20°称为轻度脊柱侧凸，Cobb角在20°～50°度之间称为中度脊柱侧凸，Cobb角大于50°称为重度脊柱侧凸。脊柱旋转程度是在脊柱X线正位片上，根据椎弓根的位置判断:凸侧椎弓根与对侧对称并紧贴椎体侧缘，为无椎体旋转移位，椎弓根离开椎体缘向中线移位为Ⅰ度旋转，移至中线附近为Ⅲ度，Ⅰ度和Ⅲ度之间为Ⅱ度，越过中线则为Ⅳ度（图3）。骨成熟度是观察髂骨髂嵴骨骺的生长情况，Risser将髂嵴分成四部来分阶段描述骨成熟度，即Risser征：髂嵴骨骺未出现为0度，外侧25%以内出现骨骺为1度，50%以内出现为2度，75%以上出现为4度，但骨骺未与髂嵴融合，如骨骺与髂嵴全部融合为5度。Risser指数为5度时，表示脊柱生长发育已结束
           
           图2
图2 Cobb角的测量方法

图3
       图3脊柱旋转程度的测定方法
四、特发性脊柱側凸的治疗：特发性脊柱側凸的治疗分为手术治疗和非手术治疗两大类。目前公认的Cobb角大于50°，即使发育结束也应手术治疗，Cobb角大于45°伴胸椎后凸减少或消失也应手术治疗。特发性脊柱側凸非手术治疗包括运动疗法、低频电刺激、牵引治疗、穿戴矫形器治疗等多种方法。对于Cobb角小于20°的轻度脊柱側凸，可密切随访，同时进行姿势体位训练、矫正体操、低频点刺激、牵引治疗，如发现Cobb角大于20°应加上佩戴矫形器治疗； 对于Cobb角20°～50°的中度脊柱側凸应以穿戴矫形器为主要治疗方法，辅助姿势体位训练、矫正体操、低频电刺激、牵引治疗。
     五、穿戴脊柱侧凸矫形器前后的康复治疗
1、神经肌肉电刺激：脊柱侧凸患者脊柱旁肌肉一般是凸侧较弱，凹侧较强，利用低频电刺激治疗增强凸侧脊柱旁肌肉肌力是矫正脊柱侧凸并维持正确姿势的重要保证。
2、呼吸训练：脊柱侧凸矫形器的使用大多会限制胸廓运动，长期穿戴会导致呼吸功能的下降，需进行呼吸训练。训练以胸式呼吸为主，患者取卧位，全身放松，双手置于头后，双肘打开，保证胸廓无旋转和明显侧凸，呼气时双肘合拢，吸气时双肘打开，尽最大努力进行深呼吸，牵张胸廓和呼吸肌。长期坚持呼吸训练可以很好的改善患者心肺功能。
    3、运动训练：穿戴矫形器期间原则上不能做剧烈运动，应对患者进行各种力所能及的运动训练，以腰背肌肌力、耐力、脊柱拉伸训练为主，比如脊柱侧凸的矫形体操（原理为增加凸侧肌肉力量，拉伸脊柱）、双手吊单杠等。
六、脊柱侧弯矫形器的佩带方法
1、应穿戴在一件较紧身的薄棉质或者柔软、吸水性强材质的内衣外：内衣比矫形器长；内衣侧方应没有接缝，或者将接缝朝外穿着，防止皮肤损伤；女孩尽可能不要同时穿戴硬边胸罩。
2、将矫形器稍拉开，患者站立位略抬起双臂，侧身穿进；不要将矫形器拉开太大以免变形。应尽量将内衣拉平，使内衣在矫形器内的压垫部位尽少发生皱褶；为减少对皮肤的压迫，内裤也应穿在矫形器的外面，同时也方便患者排便。
3、先将搭扣松松扣上，改成仰卧位，再将搭扣逐一拉紧:拉紧搭扣后，将双手放在矫形器腰间将矫形器向下轻压，努力使脊柱伸展。
4、矫形器搭扣带一般要保持矫形器制作师所交代的位置，以保证矫正效果:进餐时可以适当松开矫形器。如果穿戴矫形器引起较重的饭后胃肠不适，应找矫形技师修改或更换矫形器。
5、在穿戴矫形器3个月后，或者患者身高增加50px以上，或者体重增加5kg以上，可以适当放松矫形器搭扣带。
6、为防止静电，在矫形器外应穿棉质外衣。
七、脊柱侧弯矫形器的佩带的注意事项
（一）穿戴时间和停用标记
每天穿戴22～23小时；原则上脊柱侧凸需要穿戴矫形器到患者骨骼发育成熟（Risser指征4～5级），女孩在月经初潮后1.5～2年内，男孩在16～18岁之间。对矫正后侧凸角度大于30°的患者，往往需要继续穿戴2年时间。
 （二）皮肤护理
1、每天用中性皂液洗浴皮肤，浴后干爽一刻钟后再穿戴矫形器。
2、穿戴的早期，发红的皮肤部位可用70%酒精涂擦，或用温水清洁后擦爽身粉以利于干燥；切勿使用油膏或创可贴、敷料等；超过两周的皮肤严重发红是由于矫形器结构不良导致，应请矫形技师及时调整矫形器的压力。
3、穿戴的早期，应该经常检查皮肤，防止皮肤破损。若皮肤出现破损，又渗出液，应停止穿戴矫形器，待皮肤愈合后再穿戴矫形器；反复出现皮肤破损时应请矫形技师及时修改矫形器。
（三）复查疗效
1、提醒患者在装配3-6天后进行临床复查。
2、在完成适应性穿戴两周后拍摄X线片（穿戴矫形器的站立位全脊柱正、侧位片），首次矫正Cobb角矫正应大于40％，如小于30%应视为无效。
3、应至少每3个月复查一次，首次穿戴时最好在1月内复查，复查时根据脊柱的可矫正性调整，增强矫形器的矫正压力。
4、矫形器穿戴3～6个月后，检查是否须更换矫形器。一般发育期患者每6个月都需要更换新的矫形器。