湘雅医院脊柱外科创新环枢关节“△”固定技术治疗严重环椎关节旋转半脱位

　　三角形具有很好的稳定性，更具有“创新性”。湘雅医院脊柱外科创新“环枢关节三角形固定技术”，即联合应用环椎椎弓根螺钉与Margel技术，在环枢椎成功构建一稳定的“△”内固定结构，治疗了多位患者的严重环椎关节旋转半脱位，达到满意治疗严重环椎关节旋转半脱位、解除瘫痪风险、早期活动的目的。

　　据文献检索，迄今为止，国内外尚无采用此新术式的报道。

出院时手术组和病人及家属的合影

　　女儿突发环枢椎脱位，医师妈妈心急如焚

　　13岁的小倩是个品学兼优的好学生。一天，她突然感到颈部疼痛，一开始家人和她自己都以为只是暂时的疲劳导致的，然而三个月来，随着症状的加剧，逐渐发展到左上肢麻木不适，对她的学习和生活造成了严重的困扰。

　　小倩的母亲是一名资深医师，她很快意识到女儿的状况并不简单。在当地医院进行初步检查后，医生们发现小倩患有环枢关节旋转半脱位。

牵引前X片、CT三维重建、3D打印模型示：环枢关节90 °旋转脱位

核磁共振、CT示：环枢关节严重脱位、齿状突压迫到颈髓

　　环枢关节位于颈椎的最上段，由环椎和枢椎及其间的关节、韧带等组成，对于头部的旋转和屈伸运动起着关键作用，同时也承担着头部的重量和维持颈椎稳定性的重要任务。一旦发生半脱位，会严重影响颈椎的功能和头部的活动。

　　当地医院建议转诊至上一级医院接受进一步治疗。小倩妈妈深知病情的紧迫性，决定为女儿寻求更好的医疗资源。经过多方打听和咨询，小倩妈妈最终找到了中南大学湘雅医院脊柱外科主任张宏其教授。

　　在详细了解了小倩的病情并仔细阅片后，张宏其教授发现患者存在严重的环枢椎旋转脱位，脊髓受压明显，随着病情加重可能会导致瘫痪，甚至累计生命中枢，导致呼吸心跳骤停。张教授团队为小倩安排了优先住院，开展专业评估。

　　保守治疗却再度脱位，高难度手术成了唯一方案

　　经过专业且细致的评估，张宏其教授发现，患儿术前X线及CT显示环枢椎旋转半脱位，按分类为Fielding III型，属于严重移位。此外，术前MRI结果显示小倩的脖颈扭伤，并伴有脊髓受压。治疗组与患儿家长沟通后，决定先颅环弓牵引治疗。

　　经过1周的牵引治疗后，复查X线显示小倩的环枢椎位置得到了显著改善，达到了满意的复位效果。

　　通常情况下，对于牵引复位满意的患儿可以考虑采用支具进行保守治疗。但张宏其教授依旧感到担忧：“尽管目前已经成功复位，但孩子病程超过3个月，属于陈旧性脱位，且从脱位程度上来看存在横韧带完全断裂的可能，再次发生脱位的风险很高。”

　　环枢椎后路融合术是治疗上颈椎疾病的重要手术方式。但即使现在，环枢椎手术仍是脊柱外科技术难度较大、手术风险较高的手术方式、且术后颈部的旋转功能将丢失45%左右。

　　到底是直接手术进行固定？还是先尝试支具保守治疗？

　　经过张宏其教授团队详细的沟通与解释，全面告知家属各种治疗方案的利弊之后，为了能“多一次机会”保留小倩的环枢关节的旋转活动功能，治疗组同意家属先采用支具进行保守治疗的方案。

　　然而，经过3个月的支具治疗，小倩来到门诊复查，检查发现环枢椎再次脱位。

　　至此，手术已经成了唯一的选择。

　　“三角形”的创新与稳定，合并高难度术式完美复位

　　环枢椎解剖结构复杂，邻近椎动脉、脊髓以及颈内动脉，手术难度极高。综合各项术前影像学检查结果，张宏其教授发现，患者环枢椎有接近100度的旋转错位，但好在其椎弓根及侧块发育良好，具备有置人椎弓根螺钉的条件。

　　在环枢脱位的固定方式的选择，张宏其教授团队经过反复验证，决定采用Magerl技术联合环椎椎弓根螺钉钛棒固定技术。Magerl技术是一种重要的治疗方法，特别是在处理环枢椎不稳定方面，Magerl技术的螺钉直接串起环枢椎椎体，提供了很牢固的生物力学稳定性，减少了环枢椎再次脱位的风险，同时，加上环椎后弓与枢椎椎板下穿钛缆固定，固定可靠。

　　但同时，张宏其教授也表示，Magerl螺钉技术需要术者有较高的手术技巧和经验，尤其是在处理解剖变异的情况下，如果术者缺乏经验，可能会增加损伤椎动脉和颈髓的手术风险，从而导致基底动脉缺血、梗塞，进而导致脑梗昏迷和四瘫。

　　由于目前Magerl技术所需的空心螺钉以及钛缆目前无法获取。张宏其教授经过反复思考后，决定采用无导针引导的徒手Magerl技术与椎弓根螺钉技术结合的方式为小倩进行手术，旨在能够在最小的创伤下恢复正常的环枢关节对位关系，通过强有力内固定方式，使其能够尽快重返正常学习生活。

术后X示：环枢椎“▲”固定位置满意，脱位完全复位。

　　2024年8月23日进行，手术由张宏其教授主刀，他凭借多年的临床经验和精湛的技艺，在唐明星副教授、高琪乐副教授、杨冠腾博士后、向刚博士的配合下，手术严格按术前计划进行并成功完成术。手术过程中，张教授成功的运用普通的颈椎后路实心椎弓根螺钉作为Magerl技术的关节突螺钉，既完美解决了没空心螺钉的问题，而且该钉能与环椎椎弓根螺钉实现完整的钉棒连接，使得这些钉棒在环枢融合节段内形成了三角形结构，为患儿的环枢椎提供了非常稳固的支撑。手术仅耗时不到2小时，出血量100ml，手术效果令人满意。

　　术后，小倩的恢复情况良好。颈部疼痛和左上肢麻木症状明显减轻，生活质量显著提高。在医护人员的精心照料下，小倩术后很快就能下床活动，并逐步恢复正常的学习和生活。她的家人对张宏其教授及其团队的专业和敬业精神表达了深深的感谢。

　　稳定强、创伤小、保功能 造福更多严重环椎关节旋转半脱位患者

　　小倩不是唯一一位受到这项技术帮助的患者。

　　张宏其教授介绍，Magerl技术联合环椎椎弓根螺钉钛棒固定技术具有如下优势：首先，该技术钉道穿过枢椎峡部、环枢关节面及环椎侧块，并穿透环椎侧块前方骨皮质，达到了小关节的即刻融合，抗侧屈及抗旋转能力强，固定强度高。其次，该技术在固定完成后，形成了三角形固定结构，具有良好的力学稳定性，避免了术后外固定，提高了融合率。再者，相较于传统的Magerl螺钉需要通过线缆结合大块自体髂骨固定，该技术采用椎弓根螺钉螺钉钛棒固定，对取骨量的需求降低，减少了创伤。

3D打印模型示：肿瘤的位置及大小（红色块状）、红色条状系椎动脉。核磁共振示：右侧环椎后弓破坏、椎动脉被肿瘤浸润包裹

　　他例举了58岁的毛先生的案例。毛先生因颈部活动受限1年入院，检查显示由于脊索瘤，导致右侧环椎后弓破坏、椎动脉被肿瘤浸润包裹。按传统方法，在手术清除肿瘤后，一般会做枕颈融合来维持局部的稳定性。而张宏其教授团队在刮除病灶后，采用单纯后路病灶清除、左侧环椎椎弓根+无导针引导的徒手Magerl技术，右侧单用环椎椎弓根钉，及C3、4钉棒固定，再植骨。完美解决了不能用钛缆加强后柱稳定性的缺陷，完整保留了环枕关节，即保留了病人的枕颈部的大部分屈伸功能和点头动作的功能，大大改善了术后病人的生活质量。术后一周毛先生就可行走自如。

术后X片、CT示：病灶清除满意，内环枢椎“▲”内固定位置满意。

术后一周，病人即可行走自如

　　张宏其教授介绍：“更重要的是：该技术尤其对环椎后弓有缺损的、环枢椎需要作融合术的病人，有独特优势，可以非常有效的节省融合节段，保留环枕关节的屈伸点头动作等功能，极大的提高病人术后的生活质量。”