脊柱侧凸：治疗
脊柱侧凸的治疗可分为两大类。即非手术治疗和手术治疗。早期病例多采用非手术治疗。包括：体操疗法。电刺激疗法。牵引疗法。石膏矫形治疗及支具治疗等。而侧弯在青春期发展较快。Cobb角在40°以上的特发性侧凸。或非手术治疗无效的僵硬型先天性侧凸。均应给以早期手术治疗。现重点将非手术治疗和常用的手术治疗介绍如下：
一、非手术治疗
(一)矫正体操疗法
矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果。治疗组侧凸消退率为29.6%。比没有治疗。单纯观察组的消退率明显高。矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。通过凸侧的骶棘肌。腹肌。腰大肌。腰方肌。调整两侧的肌力平衡。牵引凹侧的挛缩的肌肉。韧带和其他软组织。以达到矫形目的。矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果。特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸。可屈性好尚无明显结构性改变者。体操疗法可达到良好的治疗效果。而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形。需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用。因此。体操疗法仍为一种必要的辅助疗法。可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变。下面介绍作者编制的一套矫形体操。按患者不同情况可选择其中几节重点练习。
(二)电刺激疗法
支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法。但由于支具限制患者的日常活动。外形臃肿。在炎热地区。患者无法耐受透气不佳的支具。常使患儿或家长中途放弃治疗。而愿意接受电刺激治疗。目前常用的电刺激多为双通道体表电刺激器。两组电极分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置。两通道交替输出的矩形电刺激波。使两组椎旁肌轮替收缩与舒张。而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力。以期达到防止侧凸加重的目的。较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的40°以下的特发性侧凸及神经肌肉型侧凸。具体治疗方法：
1.定位 治疗前摄站立前后位脊柱X线像。根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨。此肋骨与患者腋后线。腋中线相交点A。B为参考中心。在参考中心上。下各5～6cm处的腋后线及腋中线上作标志点。为放电极板位置。同一组电极极板的距离不要小于10cm。
2.有效强度的确定 电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的。一般电刺激强度通过以下方法来估计：①电刺激肌肉收缩时。肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变直。②肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动。③拍片观察有电刺激与无电刺激时侧凸角度有无10°以上的减小。如未达到以上要求。应向前或向后调整电极板位置。或略增大同一组两电极板间距。找到最佳刺激点。并使电流强度逐渐增大到60～70mA。
3.治疗处方 第一周：第一天刺激为半小时。每日两次。第二天刺激1小时。每日两次。第三天刺激3小时。每日1次。以后每日一次。每次递增1小时。至第七天刺激7小时。电流量由第一天30mA到第七日的70mA。经一周白天治疗使患儿逐渐适应。并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板。以后改为晚上治疗。小儿入睡后开动仪器。使电流强度由30mA开始。几分钟后逐渐调到60～70mA。以免刺激太强。将患儿弄醒。
在开始治疗阶段。注意发生皮疹。要经常核对刺激点。防止刺激强度及刺激时间不足。电刺激疗法需持之以恒。为达到好的治疗效果也可与支具治疗联合应用。
(三)支具疗法
在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置。Winter等曾对95例Cobb角在30～39°的特发性脊柱侧凸用Milwaukee支具治疗。骨生长成熟后停止使用。其后经过二年半的随诊。84%的侧凸无变化或有减轻。作者对215例平均Cobb角28度的特发性侧凸患者。颈胸段及胸段侧凸采用Milwaukee支具。胸腰段及腰段侧凸采用Boston支具治疗。经平均26个月随诊。侧凸无变化或减轻的有效率为82%。支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸。对先天性侧凸或骨发育成熟期的侧凸支具治疗无效。常使用的治疗脊柱侧凸的支具有两大类：即CTLSO及TLSO。
1.CTLSO固定范围包括颈椎。胸椎。腰椎和骶椎。Milwaukee支具是其代表。包绕骨盆的部分由塑料制成。外面附有三个立柱。一前二后。三根柱在颈部与颈圈相连。圈的后方为枕托。前方紧贴喉前托位下颌。CTLSO适用于顶椎在T8以上的侧凸。根据需要在立柱上补加压力垫或吊带。主垫应安放在侧凸顶椎的水平。压垫位置应尽量偏向外侧。以增加水平分力。
2.TLSO固定范围包括中。下胸椎。腰椎和骶椎。其中Boston支具是它的代表。TLSO适用于侧凸顶椎在T8以下的患者。支具由塑料制成。上端至腋下。下端包绕骨盆。该类支具可被衣服遮盖。不影响美观。患者容易接受。但这种支具必须用石膏取样。甚至在牵引下或加压垫下。取样做成阴模。后制成阳模。再用塑料在阳模上作成支具。才有较好的矫形作用。
3.穿戴支具的时间 支具穿戴时间每日不少于23小时。1小时留作洗澡。体操等活动练习。支具治疗需持之以恒。若无禁忌。支具使用应至骨生长发育成熟。停用支具的指标：①4个月内身高未见增长。②Risser征4～5级(髂嵴骨骺长全及融合)。取下支具后4小时摄片。Cobb角。达到上述指标。支具穿戴时间每日可为20小时。4个月后复查无变化。减为16小时。如再复查仍稳定改为12小时。再隔3个月。去除支具24小时后拍脊柱正位片。Cobb角仍无变化。即停止使用。在此期间如有畸形加重。仍需恢复每日23小时着用支具。
(四)牵引疗法
牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重。或使侧凸得到一定程度的改善。牵引疗法。目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备。使手术达到最大限度地矫正。防止手术一次性地牵张。避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生。牵引的方法很多。如颈牵引。斜台颈牵引。颈—骨盆套牵引。头颅—骨盆环牵引。卧位反悬吊牵引等。现将后两种介绍如下：
1.头颅一骨盆环牵引 该装置首先由Dewald和Ray于1970年设计并应用临床。它由头环。骨盆环和四根支撑杆组成。头环由特制螺钉固定在头颅。骨盆环可由斯氏针。特制的螺钉。皮围腰或腰部石膏固定。
(1)头颅环安装 患者头发剃光。仰卧。头由助手扶持并固定于床缘之外。皮肤常规消毒。局麻下操作。头环应套在头颅最大径线下方。位眉弓上和耳尖上各1cm。头环至头皮的距离为1～1.5cm。以4枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接固定。前方两枚颅钉在眉弓外1/3点上方1cm处刺入皮肤。后方两枚颅钉与前方颅钉呈对角线拧入。直至扭力为6kg左右(三个手指拧不动)为止。将颅钉拧入颅骨外板。
(2)骨盆环安装 全麻或局麻后。患者取侧卧位。手术侧在上。由助手在后侧髂后上棘处放一斯氏针作导向。术者在前侧自髂前上棘下0.5cm向导针方向穿入斯氏针。理想的穿出点应在髂后上棘中心。一侧穿针完毕。翻身操作对侧。斯氏针操作法困难。并发症多。目前大多采用螺钉固定法。即患者平卧骨科手术床。使骨盆悬空。由一助手把持骨盆环。由两位术者自两侧髂前上棘后下方各0.5cm处。由前向后每隔1.5～2.0cm同时由两侧对抗地各拧入三枚特制的螺钉。直到骨盆环牢固为止。
术后2～3天暂不牵引。待针眼疼痛消失后。安装支撑杆。术后三天应每天拧紧固定螺钉。并每天拧调节螺丝1～2圈。直至达到理想的矫正度。
2.脊柱侧凸反悬吊牵引 该装置由牵引带。滑车。绳索及重锤组成。患者侧卧在牵引带中。侧弯的凸侧向下。重量由10kg逐渐加大到40kg使凸侧顶点离床5～8cm。以患者的最大耐受度为限。若仅为术前准备。一般牵引时间两周左右。通过牵引。使凹侧软组织得到松解。使脊柱凹侧得到有效的伸展。该方法简单。方便。并发症少。力学合理。效果也较确切。患者可自由出入牵引装置。不需特殊护理。可在医院中牵引。也可在家中或临时病房中应用。
二、手术治疗
(一)手术适应证
1.病因 特发性侧凸。青春期发展较快。Cobb角大于40°者应当手术治疗。先天性侧凸。特别是僵硬型。或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者。应当早期手术。因病程越长。发展愈严重矫正愈难。
2.年龄 一般器械矫形固定融合手术在12岁以后施行。对先天性侧凸。为防止侧凸加重的局部融合应早期手术。
3.侧凸程度 目前国内外一般规定在Cobb角40°以上者行手术治疗。40°以下者行非手术治疗。
4.侧凸部位 旋转较重的胸椎侧凸。伴有明显胸廓畸形或驼背(hump角大)畸形者。比腰椎侧凸要提前手术。以防影响呼吸功能加重。
5.侧凸并有早期截瘫者应早期手术。进行减压解除截瘫因素。矫正和防止畸形进一步加重。
6.对年龄较大的成年人侧凸。由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛。或脊椎不稳。亦可考虑固定融合术。
(二)常用的手术
1.Harrington手术 Harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形。其装置主要有两部分组成。一为棒。二为钩。放在侧弯凹侧用撑开棒。放在凸侧用加压棒。撑开棒的近段为棘齿状。以便放在钩子内只允许撑开。不允许反回。其尾端为方形。以防插入下钩后旋转。加压棒较细。富有弹性;全长有螺纹。撑开棒的上钩为圆孔。尾端钩为方孔。加压棒的Rochester型。钩背面有槽。容易使加压棒及垫圈放入。撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节间。下钩放在腰椎椎板上缘。加压棒上钩放在肋骨横突关节。下钩放在腰椎椎板下缘。Harrington器械有较好的纵向支撑性能。对Cobb角大于50°效果较小。即角度小。矫正力差。而过大的角度可用2根撑开棒。或与加压棒合并应用。
Harrington手术操作方法目前已经国际标准化。患者全麻后俯卧Hall-Relton手术支架上。皮肤灭菌。覆盖无菌薄膜后。切皮前在皮下。肌肉注入1∶400。000肾上腺素溶液。以减少出血。在拟行融合节段的上一棘突及下一棘突作直线切口。骨膜下剥离棘突及两侧椎板的软组织。直至显露出两侧小关节或肋骨横突关节。用自动撑开器撑开两侧肌肉。在侧弯的凹侧找到上终椎上一小关节。将其切开。放置上钩。在下终椎的下一椎板上缘放置下钩。在上。下钩之上各放一间钩。将脊柱外固定撑开器放在上。下两间钩之间。旋转撑开器螺纽。从凹侧将侧弯撑开。选择长度合适的撑开棒。使其穿入上。下钩的孔。取掉外撑开器。用撑钩器使上钩在撑开棒上段棘齿状台阶上向上再撑开1～2棘齿。使达到最大限度的矫正。然后作术中唤醒试验。或诱发电位监测。证明无过度矫正。再将拟融合节段棘突。椎板及小关节去皮质作植骨床。然后行髂骨取骨或合并应用异体骨行植骨融合。闭合伤口前。放置1～2根负压引流管。以减少血肿。防止感染。
若Harrington撑开棒与加压棒合并应用时。应先放置加压棒。目前Harrington撑开器械矫形。多与Luque节段性椎板下钢丝固定联合应用。以减少单纯Harrington手术后的脱钩。断棍等并发症。
2.Luque手术 1976年由墨西哥Luque首先报告。他将两根“L”形金属棒置于侧弯节段的两侧椎板。把一根金属棒的短臂插入侧弯。上终椎上一棘突中。另一“L”形金属棒短臂插入侧弯下终椎下一棘突中。如此使两棒呈一长方形。控制金属棒上。下滑动或旋转。切除需要固定节段的所有棘间韧带。黄韧带。打开椎板间孔。自每一椎板间孔穿入钢丝。通过椎板下。从相邻的椎板间孔穿出。把每一节段椎板下穿过的钢丝拧紧在每侧的金属棒上。使椎板和金属棒完全固定在一起。
Luque手术步骤：体位。切口。显露同Harrington手术。显露完毕后行：
1)椎板间开窗咬除棘间韧带或部分棘突后露出黄韧带。先用咬骨钳咬开一小孔。伸入神经剥离子将硬膜外间隙分开。然后用小斜面的Kerrison椎板咬骨钳伸入硬膜外间隙。轻轻下压硬膜外脂肪。上提咬除黄韧带。在椎板间隙开一个0.5cm直径的窗孔。以便钢丝通过。
2)椎板下穿钢丝 把柔软。无弹力的0.8～1.0mm直径钢丝剪成长约50cm。折成双股。使顶端留有圆形小孔。将双股钢丝顶段弯成以两椎板间开窗间距为直径的弧形。把弧形钢丝顶端伸入下一椎板间开孔。通过硬膜外间隙。紧贴椎板下。由上一椎板间孔开窗穿出。用小钩钩住钢丝顶端小孔。使钢丝紧贴椎板下提出。将双股钢丝顶端剪掉。使成单股。左右两侧分开。以备固定“L”形棒。
3)固定“L”形棒一般先在凹侧放置“L”形棒将一钢丝绕过金属棒。然后钢丝交叉拧紧。自上而下逐个结扎。在扭紧钢丝过程中。助手可轻力推压凸侧。以利矫形。再把另一“L”形棒放在凸侧。以同样方法。自上而下。逐个结扎每一椎板下穿出的钢丝。使两根“L”形棒。利用侧凸的顶椎为支点。如同“夹板”将侧凸得到矫正。
植骨。融合等同Harrington手术。Luque手术固定牢靠。术后假关节发生率低。但每一钢丝通过硬膜外腔。增加了脊髓损伤的机会。
3.Harri-Luque棘突基底骨扣钢丝固定法 作者自1985年采用Harrington与Luque联合器械。但不是椎板下钢丝固定。而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板钻两个并行的1.5mm直径的孔。分别由一侧向对侧通过两钻孔将带有骨扣的钢丝两端穿出(骨扣预先制备好)。用穿过来的钢丝将该侧Harrington棒或Luque棒固定。这样。使钢丝通过骨扣对棘突由Wisconsin法原为横向拉力。变成对棘突为大小相等方向相反的对峙的压力。因而大大增强了钢丝的固定能力。
作者通过生物力学测定及经100余例临床实用对比证明。该方向对侧凸的矫正率及固定力。不弱于Luque法。但减少了Luque法椎板下穿钢丝的复杂性。避免或减少了直接损伤脊髓神经的机会。
4.Dwyer手术 1969年澳大利亚的Dwyer采用从椎体前方矫正脊柱侧凸的手术方法。该手术主要适用于L1以下的侧凸畸形。特别对椎板有严重缺如或畸形。不能置钩的病例更为适合。手术一般从凸侧作胸腹联合切口。切除第10肋进入胸腔。在腹膜外显露T11～L5脊椎前外侧。结扎各横行于椎体的血管。纵行切开前纵韧带及骨膜。并向两侧作骨膜剥离。显露出椎体。切除侧凸范围内的各椎间盘。每一椎体上钉入一带孔的螺钉。钢索从孔中通过。抽紧钢索。使椎体靠近。凸侧切除后的椎间隙消失。使脊柱变直。压扁螺丝使钢索不能回缩。使侧弯得到矫正。该方法矫形满意。但并发症多。
5.Zielke手术 Zielke装置实际是改良的Dwyer器械。其途径也是前方入路。本方法最大优点是矫正度大。能够去旋转;固定节段少。对畸形节段只有加压。没有撑开作用。因而对神经牵拉损伤的机会少。
6.C.D手术法国Cotrel和Dubousset于1984年报告了他们的新型脊柱侧凸矫形固定器械。主要适用于少年期特发性脊柱侧凸。是目前脊柱后路矫形手术中最有效的固定器械之一。但方法复杂。并发症较多。
湘雅脊柱外科
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